[关键词]蜂蛰伤；黄蜂；蜂毒；溶血；血浆置换
我国蜂种类约有左右，其中常见的有蜜蜂、黄蜂、大黄蜂等，其中对人体危害最大的是俗称“蚂蜂”的黄蜂。被蜂蛰伤后，患者可能伴有局部伤口的炎症反应、全身的过敏反应、合并多器官功能衰竭（MODS）、溶血、肾功能损害，严重者可导致患者的死亡，我院重症医学科于年9月份收治一例严重蜂蛰伤患者，现报告如下：
一、病案资料
患者，男性，25岁，因“蜂蜇伤后头昏、头痛2小时”于-09-:05入院，患者蜂蛰伤后立即出现头昏、头痛，伴有蜂蜇伤处疼痛、皮肤瘙痒，蜂蛰伤处组织坏死，伴有腹痛，入我院肾内科后予伤口局部处理、血液透析（4小时）联合血液灌流（2小时）清除毒素，予抗过敏，护肝，营养心肌，碳酸氢钠碱化尿液，补充维生素、补液等对症支持治疗，患者病情逐渐加重，出现呼吸困难、血尿，肌酶进行性增高，于-09-06转入我科。查体：体温:36.7℃，脉率:76次/分，呼吸:30次/分，血压:/88mmHg，指脉氧饱和度88%，烦躁不安，呼吸急促，头部、背部、胸部、腰部、四肢蜂蜇伤（约处）(见图一)见片状红肿，触痛，蜂蜇处周围见组织呈黑色坏死，巩膜稍黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。辅助检查：血气分析示：动脉氧分压：54mmHg，乳酸：2.5mmol/l，降钙素原：8.69ng/ml，血浆B型尿钠肽：.2pg/ml，肌红蛋白：92.1ng/ml。血常规示：白细胞数目19.92x10^9/L，肝功能、肾功能示：谷丙转氨酶.0U/L，谷草转氨酶.0U/L，总胆红素37.1umol/L，尿素13.6mmol/L，肌酐.0umol/L，胱抑素C1.71mg/L，血凝示：凝血酶原时间16.7sec，部分活化凝血活酶时间.0s，凝血酶时间34.3sec，心肌酶示：谷草转氨酶.0U/L，肌酸激酶同工酶.0U/L，肌酸激酶.0U/L，a-羟丁酸脱氢酶.0U/L，乳酸脱氢酶.0U/L。初步诊断：1.急性蜂蜇伤；2.I型呼吸衰竭；3.横纹肌溶解综合征；4.ARDS中度；5.急性溶血；5.急性肾功能损伤I期；6.脓毒血症；7.全身皮肤软组织感染。入科后予碳酸氢钠简化尿液、激素（甲泼尼龙琥珀酸钠80mgqd）抑制免疫反应、连续性静脉-静脉血液滤过及血液灌流(HA，3h/d，持续3天)，无创呼吸机辅助通气，低分子肝素抗凝、维持器官功能、营养心肌、头孢哌酮舒巴坦3.0gq8抗感染等对症治疗，连续性静脉-静脉血液滤过及血液灌流3天后患者溶血症状无缓解，肌酶持续增高，肌酸激酶最高达U/l（见表一），肌红蛋白ng/ml，血红蛋白持续下降，最低：62g/l（见表二），肌酐持续增高，最高ummol/l（见表三），持续少尿3天，予加用免疫球蛋白（25g/d）联合甲泼尼龙琥珀酸钠（80mgq8h）行免疫封闭治疗，并行血浆置换（血浆置换量ml/日）持续2d加强清除大分子物质，治疗第三天患者血红蛋白上升，肌酶水平明显下降，于-09-11患者肌酐降低至ummol/l，尿量约ml，予停用免疫封闭及血浆置换，继续连续性静脉-静脉血液滤过，于-09-17患者肌酶恢复正常，于-09-27患者尿量逐渐增多达ml，进入多尿期，肌酐逐渐下降，于-10-05出院，肌酐已降至umol/l，出院后1月随访患者精神、饮食可，生活能力自理，无需肾替代治疗。
图一蜂蛰伤患者
图二胸部CT
二、讨论
蜂蛰伤为一种生物素损伤，死亡率高，目前尚缺乏大规模流行病学调查资料，发生率随不同地理环境、气候条件、蜂种分布及暴露程度等有较大差别，来自欧美的一些调查显示，蜂蛰伤死亡率约为每年0.3/10万-4.8/10万[2]，国内严重病例多发于云南、四川等地，我院位于贵州省毕节地区，每年散发蜂蛰伤患者就诊，年我科共接诊12例患者，明显高于往年水平，这与蜂群迁徙、自然环境变化有关。贵州省为山区，蜂类种类繁多，根据蜂类的生活习性，导致它们在夏秋季节生长、发育、筑巢、觅食等，故每年夏秋季蜂咬伤发生率最高，因蜂毒成份复杂，无特效解毒剂，目前国内对蜂蛰伤的报道逐渐增多，但缺乏统一而标准的治疗意见。
蜂毒主要成分为:1）肽类，即蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽等;2）酶类，有磷脂酶A2、磷脂酶B等[3]。目前已知胡蜂科蜂毒肽含量较高，严重蜂蛰伤往往导致严重而复杂的临床表现，主要表现为：1）早期过敏反应引起喉头水肿、过敏性休克；2）溶血及横纹肌溶解导致肾功能衰竭；3）神经毒素导致脑水肿、中毒性脑病；4）严重皮肤感染导致循环衰竭蜂，所以目前对重症蜂蛰伤的抢救主要在于急性期抗过敏反应以及随后发生的多脏器受损的治疗。此案例患者早期即给予蜂蛰伤创面处理及抗过敏治疗，但患者病情进展快，出现溶血、横纹肌溶解、肾功能衰竭，其中溶血机制可能与：1）毒肽与磷脂酶A2协同作用，引起红细胞膜脂质双分子层形成小孔致通透性改变；同时肥大细胞脱颗粒肽引起肥大细胞释放组胺、肝素、5HT，使血管通透性增加，红细胞壁通透性增加，胞内胶体渗出，致红细胞处于低渗状态而破裂，引起溶血；2）毒素改变红细胞膜的抗原性，激发抗体形成，产生红细胞抗体，引起溶血。患者入院24小时内即出现乳酸、肌酶水平、未结合胆红素增高、酱油色尿等溶血的表现，其溶血时间及溶血程度明显提前，可能与该患者蜂蛰伤严重有关，且患者乳酸水平增高较肌红蛋白提前，考虑乳酸与溶血严重程度有关。早期我们及时给予了连续性静脉-静脉血液滤过及血液灌流，并加大激素用量及丙种球蛋白的使用，来抑制免疫反应，血浆置换清除免疫复合物，调整治疗第二天患者临床症状缓解，肌红蛋白下降，故早期使用血浆置换及大剂量激素、免疫球蛋白能有效改善蜂蛰伤患者病情及预后。
其次患者入院后出现酱油色尿，小便量少减少，少尿，无尿（6d），考虑原因为：1）横纹肌溶解，肌红蛋白增高，导致肾损伤；2）溶血后血红蛋白堵塞肾小管，加重肾功能损伤，上述致病因素相互作用，使肾功能进一步恶化；也可能与溶血纠正时间过晚，使患者少尿时间延长所致，因肌红蛋白筛选系数约为0.5，普通连续性静脉-静脉血液滤过很难清除，于-09-09使用血浆置换，利用血浆分离器清除肌红蛋白后，患者肾功能逐渐好转；
最后，该患者肺部CT（图二）提示渗出明显，早期出现明显ARDS，符合柏林诊断依据，原因可能与蜂毒刺激机体触发的全身免疫反应和蜂毒中的组胺、5HT等物质使毛细血管通透性改变，导致肺内渗出增多，但此列患者不排除蜂蛰伤后导致严重皮肤软组织感染，导致肺部渗出增多所致，为肺外源性ARDS。轻度ARDS无需插管上机，且患者无明显肺部感染症状，选用无创正压通气，可以减少患者肺部渗出，在患者溶血、肾功能损伤纠正后，于-09-12停用无创呼吸机，普通鼻导管吸氧下能满足患者氧合的基本需求，故肺外源性的ARDS治疗时应谨慎使用有创通气，应积极治疗患者的原发疾病。
总之，蜂蛰伤是ICU及急诊科常见的危重症，早期使用大剂量激素、免疫球蛋白及血浆置换等多种治疗手段，尽可能的降低全身炎症反应，挽救患者的生命。
参考文献
[1]、曹晖，陆玉晓，蜂蛰伤治疗进展，(中国中医药现代远程教育)第期年5月·下半月刊
[2]、华西医学,28（9）WestChinaMedicalJournal,Vol.28,No.9Sep.；四川省蜂螫伤规范化诊治专家共识
[3]张萍，宋小炜，杨丽南，张凌，马小平不同蜂种蜂蛰伤致病及蜂毒毒理特点的研究进展西南国防医药年4月第26卷第4期
[4]、夏敬彪，冯琦，彭爱民大剂量甲泼尼龙治疗蜂蛰伤致溶血性贫血的疗效观察中国药师6年第9卷第1期
[5]、李莉，夏羽茜，李馨欣，叶雨，谢俊，张朝辉蜂蛰伤发病机制的研究进展海南医学年10月第29卷第20期
[6]、马宝义，魏学全，董芝芳，黄蜂叮螫致ARDS一例报告中国医师杂志8年1月第10卷第1期
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