病例：
蜂蛰伤，过敏性休克病人，男，36岁，意识不清，血压67/40，血氧80,肌注非
那根25mg,地米20mg,静推。意识无好转，后静推肾上腺素0.5mg加Ns10ml，
再次测血压/80，血氧正常，后诉头痛，呕吐，意识好转，能对答。意识转
清过程中监测濒发室性早博，心室率由转60，后转75，正常后，多巴胺40
mg+Ns维持。不到一小时后血压再次将至60/40。处理后平稳。
讨论:抢救流程中的错误操作，你认为正确的抢救流程和药物使用是什么？
大星第一步进行abc探查，观察呼吸情况，有无喉头水肿，测量血压。
第二步予以抗过敏药物0.5mg肾上腺素im，40mg异丙嗪im
第三步，吸氧，持续心电监护，监测血压及氧饱和度，建立双静脉通路
此时赶紧通知家属，患者出现意识不清，血压降低，考虑过敏性休克，病情危重，急需抢救，下病危通知书，抢救同意书。
完成过后，观察氧饱和度，决定是否气管插管，必要时复查血气
静脉通路建立过后立即mlns扩容
10mg地塞米松iv，冲管
此时再次观察血压，血压仍低，需使用血管活性药物
予以多巴胺10ug/kg.min微泵输注
陈怡霏整个过程中有几点：1.肾上腺素的使用，《年AHA心肺复苏及心血管急
救指南》，在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌
肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。肾上腺素稀
释后静脉给药也没问题，2.抗组胺治疗，非那根25mgim是合适的。3.过敏时由
于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容
量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。这里全程未看见
补液，在心功能允许的情况下，监测尿量情况下进行补液。同时蜂毒有降动脉
压的作用。心电监护应备齐。
病例分析总结---
1.主要是肾上腺素用法不对2.积极补液量不足。
在用肾上腺素抢救过敏性休克的机制中，主要是肾上腺素有β、a受体激动作用。激动B2受体稳定肥大细胞、嗜碱性粒细胞等防止脱颗粒，激动B1受体增强心肌收缩力，激动a受体强烈收缩皮肤粘膜血管起到升压、减少喉头水肿及肺水肿。肾上腺素是过敏性休克的一线首选基础用药，其他药物（比如β受体激动剂、组胺拮抗剂和皮质激素等等）都是肾上腺素的附加治疗。当没有静脉使用肾上腺素的指征而给予肾上腺素时，不是仅仅可以引起恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT那么简单，有时可因VF而死亡。缓慢输注主要影响β受体，而快速输注则可导致α受体效应。因此，低剂量和缓慢输注将产生支气管扩张和中度的血压升高，不会有更多的副作用。
基本原则
①肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如1mg,iv)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而变态反应有灌注心律。关于给药途径,过去一般采用皮下注射,近年主张肌内注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要6～15min。平时服用β2受体阻断药的患者,肾上腺素医治无效。
②明确一线用药和二线治疗,吸氧、积极补液扩容和肾上腺素是一线治疗；而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。
具体抢救方案
1.去除过敏原去除去毒囊 被蜜蜂(不是黄蜂)叮蛰后,可能在皮肤上留下毒囊。初步检查期间在某点看到叮蛰部位,如看见一枚叮刺,应用小刀钝缘立即将其刮出,或刮出在叮蛰处的昆虫任何残留部分。不要压迫或挤压附着在皮肤上的昆虫任何部分,因为挤压增加毒液扩散。置患者于平卧位、给氧。
2.注射肾上腺素
①对于一般患者,如收缩压40～70mmHg,肾上腺素首剂宜用0.3～0.5mg,肌内注射或皮下注射,肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。如无效可在5～15min重复给药。或按如下抢救措施处理。
②极危重患者,如收缩压0～40mmHg,或有严重喉头水肿征象,可将肾上腺素0.1mg稀释在0.9%氯化钠溶液10mL中,5～10min缓慢静脉推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述方法重复给药,亦可用肾上腺素1mg加入0.9%氯化钠溶液mL中静脉滴注,1～4μg·min,可逐渐加量。③对心率极快者,如心率～次·min可用上述静脉注射方法,缓慢推注,观察心率,如心率减慢,可继续推注,否则可改用血管加压素升血压。
3.积极液体复苏 快速输入等渗晶体液,如0.9%氯化钠溶液等。快速输液1～2L,甚至4L。在美国联合编写组的《变态反应处理指南》中提到,10min后血管容量扩张1倍,因此在初5min内应输液5～10mL·kg,即～mL。
4.抗组胺药类 可给予异丙嗪25mg,im,或加入10%葡萄糖酸钙溶液10mL中静脉注射。
5.糖皮质激素 应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化可的松～mg和甲泼尼龙～mg,静脉滴注。亦可静脉注射地塞米松10～20mg。糖皮质激素的作用至少延迟到4～6h才奏效,主要是防止复发。
6.可能有效的治疗
1）血管加压素 有个案报道,血管加压素对严重低血压有效,剂量是0.01～0.04U·min
2）阿托品 有病例报道,如存在相对或严重心动过缓时,阿托品有效。
3）胰高血糖素 对肾上腺素无效,特别是曾服用β2受体阻断药者,用胰高血糖素有效。此药是短效制剂;每5min给予1～2mg,肌内注射或静脉注射。常见不良反应有恶心、呕吐及高血糖。
7.观察 治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。有的患者(高达20%)在1～8h内(双相期)症状可复发,两次发作之间可无症状。据报道,双相反应可在发病后长达36h。有人报道,治疗后无症状持续4h可出院。但是如果病情严重或有其他问题,需要观察更长时间。
气道梗阻 喉头水肿是本症常见临床表现,亦是致命的原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环甲膜穿刺。如发生心脏骤停肾上腺素按心肺复苏指南用法、用量。
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