蜂蜇伤；蜂毒；中毒性脑病；神经系统
蜂蜇伤在国内外均较常见，绝大多数病例仅有局部水肿、荨麻疹、疼痛等表现，症状轻微，对症处理后可缓解[1]。毒蜂尤其是黄蜂蛰伤可并发过敏性休克及多脏器功能损害，危及患者生命[2]。对我院收治的1例蜂蜇后引起中毒性脑病患者的诊疗过程进行回顾分析，提高医生对蜂毒中毒性脑病的认识，报告如下。病例资料患者男，47岁，因“突发意识不清10d”于年9月11日入院。患者于年9月1日上午10时上山采药时被黄蜂群蜇伤（约十几处）后，逐渐出现意识不清，颜面浮肿，发绀，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，二便失禁，无抽搐；19医院行头颅CT检查未见异常，予地塞米松（10mg）、维生素C及葡萄糖酸钙、补液等治疗，上述症状未见好转。于9月2医院，行头颅磁共振检查，提示大脑皮层及基底节区广泛异常信号，给予氢化考的松（9月2~4日）mg静脉输注，及抑酸补液等对症治疗，患者病情仍进行性加重。于9月4日转医院住院治疗，给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次；9月6日改为甲基泼尼松龙mg静脉输注，每日1次；3d后改为mg/d，同时给予抑酸补液治疗，并于9月8日、9日、10日行高压氧治疗。患者意识障碍仍未见恢复。为求进一步治疗转来我院治疗。既往史：10年前曾被蜂蜇伤昏迷10余小时后自行恢复正常。否认慢性感染及肿瘤病史。查体：体温36.7℃，脉搏75次/min，呼吸28次/min，血压/67mmHg，可见全身多处蜇伤痕，去皮层状态，高级皮层功能查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，克氏征、布氏征、脑膜刺激征阴性，四肢肌张力增高，双上肢屈曲，双下肢伸直，腱反射正常，双侧巴氏征阳性。入院诊断为蜂毒中毒性脑病。入院后完善肝肾功能、腰椎穿刺、毒物筛查、脑电图等检查。心电图示窦性心律，正常范围心电图；脑电图示中-重度异常（全导弥漫性慢波混有稍多快波）。实验室检查结果见表1，影像学检查结果见图1。除外其他原因引起的脑部损害，考虑蜂毒中毒性脑病诊断明确，继续甲基泼尼松龙mg静脉输注，并逐渐减量，联合人免疫球蛋白25g/d，静脉输注，共治疗5d，高压氧疗19d，同时给予甘露醇脱水，营养神经，对症支持治疗。患者于10月9日神志转清，在家属搀扶下能下地活动，可与人交流，无自发语言，鼻伺饮食，四肢肌张力高，双侧病理征阳性。经治疗病情好转，于年10月10日出院，出院后继续高压氧、营养神经治疗。发病后6个月随访，患者能自行进食，可自主下地活动，但行走不稳，仍有不完全运动性失语，四肢肌力4级，肌张力高。讨论蜂蜇伤的诊断主要依靠病史和临床表现，蜂毒中毒性脑病的诊断依靠磁共振及脑电图检查，治疗主要包括激素、丙种球蛋白、甘露醇脱水、高压氧、局部治疗以及全身对症支持治疗，严重者需血液净化治疗。预后与毒液的毒性、注入量、作用靶器官和机体敏感性有关。目前国内报道蜂毒蛰伤病例例[3-6]，病变累及多个脏器，多表现为肝脏受累（例，34.55%），肾脏受累（例，30.48%），神经系统受累仅为25例（1.50%），主要表现为意识障碍。蜂毒致病机制为多种酶（透明质酸酶、磷酸脂酶A2、组胺酸脱羧酶等）、肽类、非酶蛋白质、氨基酸和生物胺（如组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺）等引起的严重变态反应[7]。蜂毒的神经毒素为18个氨基酸组成的肽类，在1和11以及1和15氨基酸间存在2个二硫键，对周围神经及中枢神经有毒性作用[8]。糖皮质激素可以有效地减轻蜂毒所引起的Ⅰ、Ⅱ型变态反应，减轻脑组织细胞水肿，避免癫痫发作，减轻脑组织损伤，改善预后。丙种球蛋白治疗中毒性脑病机制仍不明确，目前普遍认为丙种球蛋白可以中和致病抗体；抑制超抗原，阻止其触发的细胞毒性T细胞的活化和克隆扩增；阻止补体结合；修复髓鞘；降低患者血浆中的肿瘤坏死因子浓度；抑制巨噬细胞介导的脱髓鞘作用[9-10]。高压氧治疗可提高血氧饱和度，改善脑细胞的供血供氧，使原来病变处于低血流灌注、低饱和度状态下还未死亡的脑细胞或软化灶周边的残存脑细胞恢复功能，从而使已失去功能联系的神经网络得以重建[11]。研究证明，任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可通过轴索发生新的侧支，建立新的轴突联系，使神经功能得到恢复[12]；而中毒性脑病引起的脑损害，其病损区内有些“可复性缺氧间生态”的神经组织细胞，在一定的综合治疗前提下，其功能是可以恢复的。据报道各种原因所致的昏迷患者越早清醒，后遗症发生率越低，高压氧治疗可切断“炎症-缺氧-脑水肿-颅内压增高”的恶性循环，提高椎基底动脉的血供，增加脑干和网状系统的血氧分压，改善醒觉状态，在促进昏迷患者的苏醒方面具有显著作用[13-14]。对伴有局灶性神经系统体征的患者早期进行高压氧、脑细胞活化剂、康复治疗及理疗等综合治疗，可使损伤周边脑皮质出现“功能重组”，从而代偿了失去的功能，有利于局灶性神经系统体征的恢复，降低后遗症的发生。另外，同时应用脱水药物可减轻脑组织细胞水肿。蜂毒中毒性脑病的预后可根据脑电图判断，因此，条件允许时尽早完善脑电图检查。脑电图主要表现为：脑电背景活动α波频率减慢、节律减少或消失，α波频率减慢是脑功能减退的早期敏感指标，而θ波和δ波增多甚至大量出现，以额、颞部导联为著，少部分慢波左右不对称；严重时脑电活动低平可见弥漫低波幅慢波，提示存在弥漫性脑损伤。脑电图异常程度轻的患者预后较好。综上所述，蜂蜇后出现神经系统症状时需警惕蜂毒中毒性脑病可能，尽快完善头颅磁共振及脑电图检查，一旦确诊，及时使用激素、脱水药物、丙种球蛋白及高压氧治疗，改善患者预后。[注]更多信息和参考文献均略，需要者请与编辑联系。作者简介：胡永强车林海
(069医院重症医学科（胡永强）；医院神经内科（车林海）)
通信作者：
车林海，
Email：huyq14
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