蜂毒；急性肾损伤；血液净化；进展
蜂蜇伤多发于山区，秋季最为常见，严重的蜂蜇伤可并发多脏器功能损害，危及患者生命[1]。肾脏是一个高度血管化的器官且能将物质浓缩于尿液，容易遭受有毒物质的侵袭[2-3]。蜂蜇伤致急性肾损伤(Acutekidneyinjury，AKI)的致病机制与蜂毒的直接毒性作用和个体的过敏反应有关，采取及时的综合治疗措施对于缓解病情，改善患者预后尤为重要[4]。1蜂毒的成分及生物学特性蜂毒成分复杂多样，大都含有一些具有生物活性的物质，包括多肽类(神经毒素)、激肽类(肥大细胞脱颗粒肽)、生物胺类(组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺)和酶类(磷脂酶、透明质酸酶、蛋白酶、胆碱脂酶)[5]。蜂毒肽是蜂毒成分中最基本的肽类，其强大的表面活性能够增加红细胞和其他细胞的渗透性，具有溶血、血管活性作用[6]；磷脂酶A是蜂毒的主要成分和过敏原，与蜂毒肽协同作用不仅能产生溶血现象，而且对血小板、肥大细胞等也具有溶解作用[7]；透明脂酸酶能降解连接组织中的透明脂酸和软骨素，促进蜂毒的扩散和血管的吸收，其他一些小分子成分如蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽、组胺同样具有细胞毒性效应，其中，蜂毒明肽由于分子量较小，可以通过血脑屏障引起中枢神经系统的病变[8]。蜂毒各成分及功能见表1。2蜂蜇伤致急性肾损伤的临床表现蜂毒的量、蜂蜇伤的部位、个体的敏感性、生理和心理状态、年龄和性别与蜂螫伤后临床症状的轻重相关。大于只蜂蜇数目可能会由于蜂毒的直接作用而导致死亡，而对蜂毒高度敏感的患者，单个蜂蜇伤也可导致死亡[6]。蜂螫中毒可致呼吸、循环、消化等多系统脏器功能损伤，以AKI最为常见，重度中毒者都并发肾功能衰竭[9]。尿常规检查可见红细胞、白细胞、管型和蛋白尿[2]；部分患者可见肉眼血尿、酱油色尿甚至少尿和无尿；尿素氮、肌酐可明显升高[10]；此外，也可出现高血压及电解质紊乱[11]。3蜂蛰伤致急性肾损伤的治疗进展蜂毒中毒目前没有特殊的治疗方案，局部和全身的支持治疗和及时的血液净化可缩短患者住院时间，改善预后[4]，此外，蜂毒的免疫疗法(VIT)对于防治蜂蜇过敏具有重要意义。3.1局部及全身综合治疗首先，去除毒刺。马蜂蛰伤可采用食醋或稀醋酸冲洗伤口，蜜蜂蜇伤则用5%~10%碳酸氢钠溶液冲洗，再将季德胜蛇药片与水调成稀糊状敷于患处[10-12]。除了局部处理外还应给予抑酸护胃、利胆护肝、利尿护肾、碱化尿液等全身综合治疗[12]。3.2血液净化治疗严重的蜂蜇伤患者除了及时的局部处理和支持治疗外，应尽早行血液灌流(Hemoperfusion，HP)治疗，若有肾功能损伤应及时行血液透析(Hemodialysis，HD)治疗。早期血液透析和血液灌流同时进行或行连续性血液滤过，对于清除进入人体的各种毒素、减少重要脏器损伤、维持机体内环境的稳定、降低死亡率具有重要意义[13]。血浆置换术(Plasmaexchange，PE)能有效的清除进入体内的毒素,补充新鲜的血浆因子，防止或减少毒素对脏器的损害，对重症蜂蜇伤患者具有重要临床意义[6]。但目前对蜂毒致AKI开始血液净化治疗的时机仍未有统一标准。大多数学者均认同早期尤其是AKIⅠ期开始行血液净化有助于改善患者的远期预后[14-16]。血液净化有多种方式，不同血液净化方式的联合运用不仅能提高毒物的清除并能促进机体内环境的稳定，在蜂蜇伤致急性肾损伤的治疗中得到了肯定[15]。HD能清除体内多余的水分和小分子毒素且能维持酸碱和电解质平衡，HP可以清除与蛋白质结合的大分子毒素，高效的清除体内的蜂毒及其代谢产物。临床研究发现在蜂蜇伤所致急性肾损伤早期，HD+HP可发挥各自优点显著改善患者预后，且血液净化进行的越早，对患者肾功能恢复越有利[16]。临床研究表明持续性静脉-静脉血液滤过(Continuousvena-venoushemofiltra-tion，CVVH)通过有效的清除蜂毒素和炎症介质来维持内环境的稳定，避免发生HD+HP反跳现象，蜂蜇伤尤其是合并急性肾功能衰竭的患者，CVVH+HP联合治疗较HD+HP更有优势[9]。CVVH+HP能及时有效的清除蜂毒及其代谢产物，但最适CVVH置换液剂量仍缺乏公认的标准。对照研究表明CVVH剂量以45ml/(kg·h)治疗组的预后最好，此外还指出了CVVH的最低治疗剂量不应低于35ml/(kg·h)，尽管以大剂量[45~70ml/(kg·h)]行CVVH联合HP治疗不能有效改善蜂蛰伤并发AKI患者的远期预后，但有助于缓解病情，缩短连续血液滤过治疗时间，效果优于以中小剂量[35~45ml/(kg·h)]行CVVH联合HP治疗组[17]。CVVH与多种血液净化方式的联合运用，能提高蜂毒的清除率，更好的维持机体内环境的稳定。临床研究表明，CVVH联合PE治疗与CVVH组和IHD组比较，虽然没有明显降低蜂毒致AKI患者的死亡率，但肾脏功能恢复较快[18]。糖皮质激素具有稳定细胞膜、抗过敏、抗炎的功效能阻碍蜂毒素对红细胞的毒性作用，可有效纠正蜂毒致溶血性贫血[19]。HP/HD联合甲泼尼龙冲击治疗(甲泼尼龙0.5g或1.0g，1次/d，连续3d冲击治疗后改为甲泼尼龙40~80mg/d)与HP/HD联合常规大剂量激素(甲泼尼龙80~mg/d)比较，可能更有利于患者肾功能恢复，但是否能提高患者的生存率仍待进一步证实[20]。蜂毒对人体不仅能产生直接的毒性作用还可因急性过敏反应导致呼吸困难和过敏性休克，因此积极的抗休克抗过敏是早期治疗的关键。除了血液净化联合糖皮质激素治疗外，及早使用肾上腺素治疗(0.1%肾上腺素0.5~1mg肌注)可以抑制变态反应和炎性反应，改善患者的预后[6，21]。3.3免疫治疗血液净化和局部及全身的综合治疗主要在于减轻蜂毒的毒性作用，如何使患者获得对蜂毒主动免疫的能力，避免再次蜂蜇伤后严重的中毒反应对蜂毒高敏感人群具有重要意义[22]。有蜂蛰伤过敏史或蜂毒皮试阳性的患者蜂毒免疫疗法是一项有效的治疗方法，其机制为刺激蜂毒特异性抗体IgG产生而减少IgE抗体有关[22]。VIT有常规疗法和冲击疗法，目前推荐使用冲击疗法:第一次剂量为0.1μg，然后每30min分别注射1μg、10μg、20μg，然后每60min分别注射30μg、60μg，此后，在第7天和第14天加强注射μg，达到维持剂量后，注射间隔时间常为4~6周[22-24]。4小结蜂毒主要成分为蜂毒肽、蜂毒明肽、肥大细胞脱颗粒肽、磷脂酶、透明脂酸酶，上述成分的相互作用导致溶血、横纹肌溶解，除了蜂毒的直接毒性作用外更加重对多系统脏器的损坏，其中肾脏损伤最常见，疾病进展致急性肾衰竭，威胁患者生命。蜂毒中毒患者除了发病后及时的局部处理和全身抗过敏保护重要脏器外，及时采取合适的血液净化方式，联合运用肾上腺素和大剂量糖皮质激素冲击治疗对于缩短患者住院时间、改善预后非常重要。[注]更多信息和参考文献均略，需要者请与编辑联系。作者简介：李魏芳1，2综述朱平1，2审校(1.三峡大学第一临床医学院，湖北宜昌；2.医院肾内科，湖北宜昌)
通讯作者：朱平。E-mail：topgan
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