PhotobyNordWoodThemesonUnsplash
为保障合作医疗基金安全，逐步提高保障水平，特制定本方案。
一、指导思想
以《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（版）》为指导，根据上年度县合作医疗运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围内，支持县域医共体运行，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）坚持以收定支、收支平衡、略有节余。以住院补偿为主、兼顾门诊受益面，尽力保障，规范运行。
（二）支持分级诊疗。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选基层医疗机构就诊，支持县域医共体建设。
（三）保障大病待遇。引导患者优先在县内医疗机构住院；医院诊治的疑难重病，适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
三、实施对象
实施对象为未参加职工医保的我县户籍管理的城乡居民、境内在校学生和长期居住生活在芜湖县的外地户籍人员。实施对象在规定时间缴费参合，从年1月1日起至12月31日享受县合作医疗补偿待遇。鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。
四、基金用途
合作医疗基金原则上只用于参合居民医药费用的补偿，除可支付符合规定的大病保险盈利率费用及因政策性亏损导致的基金分担支出外，不得用于经办机构工作经费等。县域医共体实行基金按人头总额预算管理，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从合作医疗基金中支付。医疗事故、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、医疗机构发生的非医药费用均不纳入合作医疗基金补偿范围及保底补偿范围。
合作医疗当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
1．风险基金。按当年新增筹资部分的10%预留风险金，保持累计风险金在当年筹集资金的10%水平。自年起,暂停提取新农合省级风险基金，已提取的省级风险基金暂保留在省财政专户。
2．大病保险基金。县财政给予部分补助，不足部分优先从合作医疗历年结余资金中安排，大病保险政策另文规定。
3．门诊补偿基金。按当年筹集资金预留风险金后的20%左右予以安排。用于普通门诊、一般慢性病门诊、特殊慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等补偿基金。
4．住院补偿基金。按当年筹集资金提取风险金后的75%左右予以安排。用于普通住院、特殊慢性病住院、按病种付费、按床日付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
5．结余基金。当年基金结余（含当年预留风险金）不超过当年筹集基金的15%或累计结余基金（含累计风险金）不超过当年筹集基金的25%。
五、省内协议医疗机构分类
省内合作医疗定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：县内的镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县内县城执业的二级以下（含二级）医疗机构；上年度次均住院医药费用水平已医院平均水平的Ⅰ类医疗机构。
Ⅲ类：在省内执业的二级以下（含二级）医疗机构；被评定为“医院”医院；上年度次均住院医药费用水平已经医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省内执业的医院（含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属医院平均水平的Ⅲ类医院。
V类：暂停协议或定点资格的医疗机构以及已完成注册登记但未签订协议的医疗机构。
六、住院补偿
（一）普通住院补偿
1．省内普通住院住院补偿
（1）起付线
各医疗机构起付线，继续按照年规定标准执行，由省农合办统一发布，最低不少于元，最高不超过元。
新增注册登记类协议医疗机构，省级三级、二级暂分别按照元、元，市级三级、二级、一级分别按照元、0元、元，县级三级、二级、一级分别按照元、元、元设置起付线。
新增注册登记类但未签订协议的医疗机构，按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过2万元。
（2）补偿比例
医疗机构住院政策性补偿比例见下表：
医疗机构
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
V类
政策性补偿比例
90%
85%
80%
75%
60%
有关说明：
①国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药（含有批准文号的中药制剂）、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例，表中比例增加10个百分点。
②家庭医生签约服务有偿签约人员，在县内县、镇两级医疗机构提高住院补偿比5%。
③非即时结报定点医疗机构住院费用补偿比例下调5%；按支付方式改革要求，在我县即时结报定点医疗机构出院时需直接办理住院报销（外伤除外），不执行即时结报的，补偿比例下调5%。
（3）住院保底补偿
“保底补偿”是指：按上述住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。
为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保医院Ⅰ类80%、Ⅱ类医院70%。
在Ⅲ、Ⅳ类和县内非医共体医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为：
住院费用段
5万元以下
5—10万元
10万元以上的部分
保底补偿比例
40%
50%
60%
有关说明：①保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目目录限制；②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医疗机构住院患者不执行保底补偿；③医疗机构发生的非医药费用如：空调费、伙食费、器官运输和存储费等不纳入保底补偿范围。
（4）住院补偿计算方法
多次住院的参合患者，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。恶性肿瘤放化疗、白血病患者、脑瘫康复治疗患者、肾透析和孤儿、五保户住院补偿不设起付线；重点优抚对象及低保、二级以上（含二级）精神残疾人员只免除参合年度内首次住院起付线。
参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”、“安徽省补充药品”及“新农合药品目录”内的中药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到保底补偿比，按“保底补偿”有关规定执行。
鉴于合作医疗基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性，对住院实际补偿比例超过85%的按85%支付。
计划生育家庭奖励扶助对象、特别扶助对象、计划生育节育手术并发症对象，农村独女户、双女户夫妻住院医疗费补偿比例提高10%，凭合作医疗补偿单及《计划生育优惠证》由所在镇计生办办理补助。
（5）封顶线
参合患者当年获得补偿的累计最高限额为25万元。
2．省外非即时结报普通住院补偿
（1）医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于0元，最高不超过2万元。政策内报销比例定为75%，同时执行省内医疗机构保底补偿政策。
医院发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过0元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范（年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。
（2）医院住院补偿。医院住院，首次申报住院补偿时，经医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照40%政策补偿比给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，医院住院的，新农合基金不予补偿。医院住院费用（首次申报补偿除外），均不计入合作医疗大病保险合规费用范围。医院名单由省卫生计生委公布，我县遵照执行。
3．跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报的普通住院补偿。
经国家新农合平台开展跨省即时结报的，执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录，执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于0元，最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用（即政策内费用）。政策内报销比例定为60%，即补偿额=（可补偿费用-起付线）*60%。同时执行分段保底补偿政策，即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含剖宫产）定额补助元，妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，合作医疗基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年合作医疗封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
（四）意外伤害住院补偿
1．交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，合作医疗基金不予补偿。
2．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3．对无他方责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等无他方责任情形）参照同类别医疗机构普通住院补偿比下调10个百分点，不实行保底补偿。
4．对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，单次封顶2万元。
5．意外伤害住院补偿不实行即时结报，申请补偿均须提供当次住院医药费用发票原件和病历复印件（医院公章），并如实填写《合作医疗外伤住院申请补偿登记表》供合作医疗经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。行政村（社区）和镇合管站应进行必要的调查核实，排除责任外伤。
6．意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇按首次住院补偿政策执行。
7．兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和公示程序，将拟补偿者的姓名、性别、住址、参合证号、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在所在的镇、村（社区）公示一个月，经调查结论清楚、无异议，公示期满、无举报发放补偿款。
七、门诊补偿
1．常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊可补偿费用的补偿比例为60%，年度补偿封顶实行医疗机构定点和区域管理，县内医疗机构封顶线为0元，省内为0元，省外为0元，其中肾功能衰竭的非透析治疗和恶性肿瘤非放化疗的年度补偿封顶线，县内和县外均提高到0元。在县内即时结报医疗机构直报不设起付线，非即时结报补偿起付线为元。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、心脏病并发心功能不全、冠心病、心肌梗死、脑出血及脑梗死（恢复期）、慢性阻塞性肺疾病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫、帕金森病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩、支气管哮喘、精神障碍（非重性）、肾病综合征、结缔组织病、脑性瘫痪（小于7岁）、椎间盘突出、肾功能衰竭非透析治疗和恶性肿瘤非放化疗共34种。
2．特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍（重性）、恶性肿瘤放化疗、慢性肾衰竭（尿毒症透析）、器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化（失代偿期）、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征15种。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。常见慢性病可补偿费用范围执行《芜湖县城乡居民合作医疗常见慢性病药品和检查目录》及补充规定，对发票中未明确反映中草药明细的门诊费用，省内和省外费用分别按80%和60%计入可补偿费用。
3．普通门诊补偿
普通门诊补偿实行“按比例补偿，单次补偿封顶，年度补偿额封顶”。普通门诊在县内即时结报医疗机构定点，参合居民一天内补偿一次，可补偿费用的补偿比例为55%；单次补偿封顶额县、镇两级（社区服务中心）为20元、村级（社区服务站）14元；年度补偿封顶额（含一般诊疗费）为每人70元；经确认的五保、低保、重点优抚对象、孤儿、二级以上（含二级）精神残疾人员和合作医疗慢性病患者年个人补偿封顶额为元；年度普通门诊补偿封顶额，户内家庭成员互用。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，合作医疗门诊统筹补偿不实行单次结算。
门诊统筹以镇为单位在镇、村两级定点医疗机构实行总额预算管理，补偿结算执行县门诊总额预算实施方案。
4．大额普通门诊补偿
参合居民个人在二级及以上医疗机构就诊，不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用），年度可报费用累计达到元以上部分按40%比例给予补偿。
八、转诊
1．县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
2．转诊到县外医疗机构就诊。因本县医疗能力所限，需转诊转院到县外治疗或到院外做大型检查的，须医院办理转诊转院审批手续；对确定的县级+N种、乡镇50+N种疾病，参合居民未办理转诊转院（或在外务工未出具相关证明材料）的，住院医疗费用在相应的医疗机构报销比例下调15个百分点（包括保底补偿）。
九、其他补偿
1．新生儿出生当年，其父母双方均参加了芜湖县合作医疗或职工医保的，随父母自动获取参合资格并享受合作医疗待遇，父母一方参加芜湖县合作医疗或职工医保的，按《关于对当年出生新生儿享受补偿待遇的通知》（合管办〔〕2号）文件执行。
2．以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
3．合作医疗基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过0元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价0元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
4．合作医疗支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。
5．省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
6．院外检查。医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
7．院前检查。医院住院，入院前三天内的、该院的、与本次住院治疗相关的门诊检查费用（合作医疗门诊已补偿的除外）计入当次住院费用一并计算和补偿。
8．参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3元；
9．计划生育特殊困难家庭合作医疗补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔〕6号）执行。
10．捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入合作医疗基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
11．自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，合作医疗补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
12．参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，医院和合管中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，医院承担患者的住院补偿费用，但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
13．严格控制“三费”过快上涨。县域医共体医疗机构“三费”实现自我控制，县域医共体外和县域外医疗机构“三费”控制执行省市有关规定。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省卫生计生委农合办统一公布，芜湖县遵照执行。
十、补偿程序
1．住院补偿程序：参合患者在即时结报的定点医疗机构住院，出院时凭身份证直接办理补偿。定点医疗机构每月与县合管中心审核结算。参合人员在其他符合规定的医疗机构发生的住院医疗费用，办理补偿时，须凭身份证和机制发票原件、出院小结、费用清单等材料，到所在镇合管站，由合管站集中报县合管中心审理；也可直接到县合管中心办理补偿；县合管中心、镇合管站在工作日均正常受理。五保、低保等人员在享受其特殊待遇时，需提供五、低保等证件；由他人代办的，还需提供代办人身份证件。
2．住院分娩定额补偿程序：参合人员住院分娩办理补偿时，须凭身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《出生医学证明》、出院发票，到镇合管站或县合管中心办理定额补偿。在即时结报定点医疗机构住院分娩的在医疗机构办理直报。
3．慢性病补偿程序：慢性病患者在慢性病即时结报医疗机构就诊可凭身份证和慢性病就诊卡直接办理补偿，非慢性病即时结报医疗机构费用须凭身份证和门诊病历、医疗机构门诊发票原件等材料到县合管中心或镇合管站办理补偿。常见慢性病在每年10-12月份汇总结报一次，特殊慢性病可每季度结报一次。慢性病门诊原则医院治疗，补偿限于一级以上医疗机构，可补偿费用为我县合作医疗规定的该病门诊医药费用；村卫生室、社区服务站和非医疗机构（药店）等医药费用不纳入慢性病报销范围。已办理普通门诊补偿的医药费发票不再进行慢性病补偿。
4．普通门诊补偿程序：由门诊定点医疗机构实行网络即时结报，就诊病人或家属须在发票存根上签字确认，并留存联系方式；镇、村两级定点医疗机构垫付的补偿费用按一体化管理程序和门诊总额预算管理办法由镇卫生院与县合管中心定期结算。
5．大额门诊补偿程序：大额门诊费用须凭身份证和门诊病历、医疗机构门诊发票等材料到县合管中心或镇合管站办理补偿，每年集中结报一次。
6．所有医药费用必须在发生后次年年底前结清，逾期不予办理。
十一、相关规定
1．以前县合作医疗政策文件规定中，与本方案不一致的，以本方案为准；本方案未涉及的，参照之前规定执行。因上级政策调整，需对补偿内容调整时，可由县合作医疗管理委员会或管理委员会办公室审定执行。
2．本方案执行日期为年1月1日至年12月31日。
3．本方案由县卫计委负责解释。
芜湖县人民政府办公室年12月22日印发
赞赏
