蜂蛰伤是内科急性中毒之一，群蜂蜇伤常导致多脏器功能障碍综合征(MODS)。其特点是：起病急、症状重、病情变化迅速，如不及时救治随时可能发生生命危险。血液灌流(hemoperfusion，HP)是目前最常用的中毒抢救措施，由于单纯的血液灌流不能吸附尿素及纠正电解质、酸碱平衡，因此与血液透析(hemodialysis，HD)联合应用。临床上使用HP+HD治疗急性药物和毒物中毒、尿毒症、肝性脑病等取得了良好疗效，有报道采用HP+HD抢救急性重度中毒患者治愈率达96．7％。血浆置换(PE)对于重症患者具有重要的临床意义。
我院重症医学科年9月26日收治1例群蜂蛰伤患者，入院后迅速给予常规对症治疗：局部伤口清洁、消毒处理、激素治疗、抗感染、营养心肌、护胃、纠正酸中毒及水电解质紊乱、机械通气、营养支持。同时，采取杂合式血液净化疗法：血液灌流(HP)+血液透析(HD)+血浆置换(PE)。患者症状好转，各项指标好转，肾功能逐渐恢复，顺利出院。
病例报告
患者男性，35岁，1h前被群蜂蛰伤，全身多处疼痛，急诊送人重症医学科。患者发病以来精神萎靡，食欲差，解浓茶色小便。查体：体温36．7℃，脉搏85次／min，呼吸18次／min，血压／78mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。面部、耳后、肩颈部、四肢等处可见蜂蛰伤伤痕，蛰伤处形成大小约5mm2、性状不规则的黑色斑疹，未见蜂刺残留，周围皮肤红肿，皮温增高，全身未见风团形成，未见黄疸，结膜充血，直径约3．5mm，唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率85次／min，律齐。腹平软，无压痛反跳痛，无肌紧张，双肾区无叩痛。辅助检查：(1)血常规：白细胞计数(WBC)33．5×／L，中性粒细胞比例(NE％)57．6％，红细胞计数(RBC)3．29x10“／L，血小板计数(PLT)78×／L，血红蛋白(Hb)79g／L，红细胞压积(HCT)21．0％。(2)血生化：丙氨酸氨基转移酶
(ALT)．1U／L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)．4U／L，总胆红素(TBIL)53．3Ixmol／L，尿素氮(BUN)10．5mmol／L，肌酐(Cr)斗mol／L，肌酸肌酶(CK)IU／L，乳酸脱氢酶(LDH)．4IU／L，二氧化碳结合力(CO，CP)16．8mmol／L，C反应蛋白(CRP)40．3mg／L，血钾(K)9．25mmol／L，血糖(GLU)9．04mmol／L，血钙(Ca)1．88mmol／L。(3)凝血功能：凝血酶原时间(PT)20s，活化部分凝血酶原时间(APTF)
84．5S。患者平素体健，无基础疾病，否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史，否认输血史，其余系统无阳性病史。根据以上检查初步诊断为：MODS、非创伤性横纹肌溶解症、急性中毒性心肌损伤、急性肝肾功能损害、弥漫性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性溶血、急性群蜂蛰伤、严重酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱、肺部感染等。
救治过程：完善辅助检查，监测出入量及尿液颜色，予以抑制蛋白酶、抗炎、预防感染、平衡水电解质等支持治疗。病程中患者出现ARDS，予以气管插管、机械通气，患者出现MODS、DIC、横纹肌溶解，急性肾损伤等，予以持续血液净化联合血液灌流，第1～6天使用CVVH共68h，其中第1天、第2天、第3天分别增加血液灌流(采用健帆公司的HA型血液灌流器)各1次，共3次，灌流时间为2．5h／d。同时行1次血浆置换治疗，置换血浆ml，输人A型Rh阳性血浆ml，冷沉淀20U。
治疗结果：患者症状好转，停用呼吸机。肝功能、心肌酶谱等实验室指标好转。于人院后第10天转入。肾内科，安排规律血液透析治疗。经治疗后患者病情好转，尿量逐渐增多，进入多尿期，肾功能逐渐恢复，但因仍处于多尿期，需继续根据尿量补液、补充电解质，患者要求出院，充分沟通表示理解并签字出院。
讨论
目前国内外关于蜜蜂毒液的成分和作用机制的研究报道逐渐增多。国内陈郴永等报道，小鼠腹腔注射蜂毒生理盐水溶液和蜂毒肽(Melittin)的LD50分别为7．4mg／kg和7．9mg／kg。本例患者由于被群蜂蛰伤，全身多处部位出现伤口，症状较重，存在多个系统器官的损害。入院后出现茶色尿，可能与蜂毒导致横纹肌溶解释放大量肌红蛋白和血红蛋白形成色素管型损伤。肾小管有关，继而快速出现肾功能衰竭。患者被蛰伤后，大量的蜂毒破坏红细胞，红细胞计数及压积下降，出现贫血，同时血小板的消耗和破坏非常大，出现DIC。而心脏、肝脏等重要器官也出现损伤，在病因没有解除的情况下患者进展为多脏器功能衰竭。面对该例患者除了呼吸支持、抗过敏、抗感染等一般支持治疗外，最重要的是快速清除患者体内的蜂毒和因蜂毒导致横纹肌溶解产生的肌红蛋白和血红蛋白，避免器官功能进一步恶化而进入不可逆阶段。蜂毒成分复杂，主要含生物胺类、多肽类、激肽和酶类，无特殊解毒药。蜂毒致脏器损害顺序以血液、心、肝、消化系统、肾、呼吸系统、神经系统表现明显。蜂毒素作用于红细胞可致大量血管内溶血，继发肾小管坏死致急性肾功能衰竭及高胆红素血症，且蜂毒素进人体内致血小板、血管内皮细胞发生中毒损害导致微循环障碍，各脏器功能受损。各种炎性因子产生导致全身炎性反应，引起机体器官广泛损伤，加重组织器官进一步损害，协同参与蜂毒的发病、发展，影响预后。早期血液净化治疗能有效清除血液中的蜂毒成分、代谢产物及炎性因子，降低脏器功能衰竭发生率。由于该患者出现DIC急需通过补充凝血因子改善患者凝血功能，所以选择输入血浆和血浆置换治疗；患者的肾功能恶化，水电解质平衡紊乱，血流动力学不稳定，我们采用CVVH治疗；但是最重要的蜂毒和肌红蛋白、血红蛋白的清除，膜材料难以取得良好的效果，上述毒素如果不及时清除，病情难以逆转。血液灌流是利用吸附材料与被吸附之间的亲和力来清除中大分子毒素，尤其是与蛋白结合的毒素。从治疗效果上来说我科采取的治疗方式是正确的。综上，群蜂蛰伤可导致多系统损伤，患者死亡率高，血液净化是一种有效的治疗措施，每种血液净化方式都有其优缺点，因此杂合式的血液净化是比较值得推广的治疗手段，尤其是对于重症蜂蛰伤患者。
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