昆山爆炸事故成批烧冲复合伤患者的抢救调配及护理
作者：朱利红赵朋华皎袁琴芳王芳任颖伟孙丹周竞奋吕国忠
来源：中国实用护理杂志,,32(05):-.
烧冲复合伤是指爆炸时人体同时遭受热能、冲击波、爆炸伤和吸入伤的打击所受到的多脏器和多部位复合损伤[1]。烧冲复合伤患者具有收治集中、合并症多、病情重和救治难度高等特点[2]。年8月2日，江苏省昆山市某金属制品企业汽车轮毂抛光车间发生爆炸，爆炸破坏力强，当场导致97人死亡、人受伤[3]。笔者单位作为江苏省烧伤紧急医学救治中心，收治患者35例，经抢救存活患者27例，抢救成功率达77.14%，在参与抢救的兄弟单位中位于前列。抢救过程中，除临床医生准确判断伤情和专业抢救之外，高效率和高质量的调配和护理工作同样发挥了重要作用。我们对此次成批烧冲复合伤的抢救、调配和护理工作进行了总结，现报道如下。临床资料
1．一般资料。35例患者中，男18例，女17例，致伤原因全部为烧冲复合伤，其中，Ⅱ~Ⅲ度烧伤面积超过80％总体表面积(totalbodysurfacearea,TBSA)的患者为33例，烧伤总面积在90％以上TBSA的患者为29例。
2．方法。35例患者中，10例重症患者收治于原有烧伤监护室，其余患者收治于由原烧伤普通病房所改造的临时监护病房。仪器设备和物资由专人负责调配。安排护理人员对患者进行一对一特护。对外借护理人员进行同质化管理，成立专科护理质量控制小组并实施护士长督查制度，以控制护理质量，确保抢救的顺利进行。
3．结果。在未预期患者总数和危重程度，护理人员紧缺，时间紧迫的情况下，由于各部门、各组织指挥得力，治疗方案及时正确、护理人员调配得当，物资器械及时调配，护理质量得到保障，取得了满意的临床效果，抢救成功率达77.14%(27/35)，且未发生一例护理并发症。
护理
1．病房准备。接通知后，立即启动突发事件应急救治Ⅲ级响应。大面积烧伤患者均经急救车护送急诊入院。由于患者数目与预期相比过多，烧伤程度更重，即刻准备病床。在原有烧伤监护室床位不足的情况下，4h内，将普通烧伤病房改为烧伤监护病房。病区准备输液、吸氧、气管切开物品、呼吸机、监护仪等急救物品及器械。
2．物资耗材及仪器设备准备。在抢救过程中，后勤保障部、医学工程部、药学部等科室负责人全部到位，做好抢救器械和抢救药品的协调与保障工作。主要临床器械的正常运转和相关不良反应的防控对于保证抢救质量至关重要[4]。由一名护士长负责做好设备、仪器、药品、耗材的筹备工作，对紧缺物资及所需设备等做好与有关部门的衔接工作，每个病房配备急需物资及抢救药品，便于护士取用，每天由专人检查补充物资，为烧伤抗休克护理节省了时间，确保了抢救工作的顺利开展。
3．人员准备。休克是严重烧伤后早期主要的并发症之一[5]。快速组织人员积极参与烧伤抗休克护理是烧伤救治的关键[6]。为了确保抗休克治疗的效果，全部实行一对一护理模式以最快的速度进行体液复苏和抢救工作。因而，打破常规，实行跨地区、跨医院的医护人员统一调配原则。本院人员：抢救当日，严格启动烧伤科人员预警预案，通知休假的烧伤科医护人员全部到位，参与抢救。由于烧伤的特殊性，特别是大面积烧伤的护理兼顾着重症及烧伤的专业知识[7]。由护理部调配其他科室护士长及具有烧伤重症患者抢救经验的护士来进行支援。外院人员：由于收治患者数量多，病情危重，本院护理人员已经不能满足需要，医院管理中心负责调配以重症专科护士为主的全市护理人员，由护理部组织统一调配。省外人员：由于这批烧伤患者病情危重，需要专职的连续肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)护士[8]。医院管理中心、江苏省卫生和计划生育委员会协调抽调护理人员及护理专家支援，指导工作。进一步确保护理人员数量与结构合理和护理班次充足。确保每个房间护理人员配备都有1名烧伤护士和1名ICU护士，保障了患者的及时救治。
4．急救配合。患者由抢救室统一评估伤情后进行标号，将标注不同程度伤情的识别卡系于患者腕部。按烧伤危重程度对患者进行分类。对于面积在95％以上TBSA的患者优先安置在烧伤监护病房，对于需要紧急手术的患者安排进入手术室，同时通知麻醉科医生配合抢救，做好开放气道准备，与此同时院内应急护理小组(供应组、评估组、转运组、急救组、血液、药品配供组)成员到位，各司其职，保障抢救顺利进行。随后，由病区护士实行一对一与抢救室进行转运交接，迅速监测患者生命体征，建立静脉通道，及早开始液体复苏、开放气道等抗休克处理。
5．院内感染控制。烧伤监护室是层流病房，按照层流病房要求做好感染控制。为使临时监护病房环境达到相应标准，在病区建立患者通道和医护人员专用通道，关闭其他通道。由专人负责进出人员的隔离措施，并控制人员流动。每个病区配备空气消毒器，物体表面消毒剂等，物品及抢救仪器由护士每2小时用专用消毒剂擦拭1次，严格执行手卫生消毒。实行病区的整体消毒措施。由护士及时了解患者细菌培养结果，如果发生特殊耐药菌感染，立即实行床边隔离和警示措施，避免患者交叉感染。每周由院感人员对病区进行空气及细菌检测。
6．建立护理质量控制体系。良好、有效的护医院护理质量，提升护理服务水平的有力保障[9]。为保障护理质量和护理人员的同质化管理，特别成立应急救治护理质量控制体系。具体方法如下。(1)成立抢救特护小组，快速鉴别伤情并分类，把特重型患者安排在烧伤监护室。(2)护理工作流程化。由于时间紧迫，为使外借护理人员迅速掌握烧伤重症护理，将大面积烧伤患者补液抗休克原则、血管通路维护规范、烧伤患者肠内营养护理常规、烧伤翻身床操作流程等打印成册，每个病房配备一册，便于护士查阅，及早掌握烧伤危重专科护理技术。另外，病区制订了统一的质量标准及每班次的工作职责，使每名护士得到同质化管理，及早适应烧伤抢救护理工作。按统一流程进行护理，确保抢救的规范性。为加强重症烧伤护理质量，特制订了烧伤危重患者交接单，护士可以从交接单内的内容迅速熟练掌握患者的病情变化等数据，以督查护士对患者伤情的掌握和交接工作的落实。(3)护士长管理。护理质量管理的水平直接影响到患者的救治成功率[10]。由于患者人数多，院外支援护士达到87人，还有江苏省内外重症医生及烧伤医生等支援人员，而且不定期更换支援人员，对病区管理提出了挑战。根据这批患者及参加护理人员的特殊性，护士长医院感染控制，重点是加强病区质量管理控制，根据成批烧伤患者督查表，每2小时巡视病房1次，按督查内容指导并检查护理措施的落实情况及对烧伤专科护理及技术掌握情况，以确保各时间段烧伤抢救护理的质量。(4)护理专项质量控制。一是成立气道质量控制小组，确保患者气道护理安全，由江苏省护理专家特别指导，制订气道护理核查记录单，确保气道护理质量。二是成立血管通路质量控制小组。血管内留置导管期间感染预防的关键是护理[11]。委任1名护士长为组长，负责指导护士正确进行血管通路的维护及各项操作，建立血管通路维护查检表。检查各路导管的护理质量，降低并发症的发生，提高护士对导管安全性的依从性。(5)CRRT质量控制小组。医院感染的高危人群，医院感染的高危因素，且透析治疗技术复杂，专业性很强，因而对医护人员的要求较高[12]。由江苏省内护理专家调配3名CRRT护士，联合本院2名血液透析室护士及科内3名护士成立CRRT护理小组，建立CRRT护理交接班核查表单，保证CRRT治疗的质量。
小结
在此次成批烧冲复合伤患者的救治过程中，统一高效的管理方法，科学合理的院内、外人员调配及各个部门快速联动的运作模式是确保高救治成功率的重要保证。通过病区通道管理和人员控制等，有效地避免了院内感染的发生。在此次应急护理实践过程中，培养了护士高水平的应急护理能力，敏锐的观察力和良好的临床思维能力[13]。通过护理重要环节的监控，确保了病区护理质量管理详细化、规范化和统一化，并且对救治过程中的护理薄弱、关键环节进行了定向控制，保障了护理质量。通过此次救治，积累了丰富的烧伤突发事件护理管理经验，医院成批烧伤患者紧急救治护理应急预案。
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