邵东县年城乡居民基本医疗保险实施方案为确保我县城乡居民医疗保险平稳运行，促进城乡居民医疗保险持续发展，保障广大参保居民医疗保险权益，根据《邵阳市人民政府关于印发邵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则的通知》(市政发〔〕3号)、《邵东县人力资源和社会保障局、邵东县财政局、邵东县民政局、邵东县扶贫领导小组办公室、国家税务总局邵东县税务局关于做好年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》(邵人社发〔〕21号)、《中共邵东县委办公室、邵东县人民政府办公室印发关于做好全县健康扶贫“一站式”结算工作的实施方案的通知》(邵办文〔〕47号)等文件精神，结合我县实际，特制定我县年城乡居民医疗保险实施方案如下：
一、参保缴费
年，参保居民个人缴费元/人，参保对象为除已参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民，包括取得居住证的常住人口。在县外已经参加了职工医保或城乡居民医保的，提供参保缴费凭证后不重复参保。因特殊原因重复参保的，不得重复享受医保待遇。
父母已参加城乡居民医保或职工医保，其新生儿出生28天内办好户籍手续和缴纳当年人平筹资总额后参保，从出生之日起享受本年度医保待遇；超过28天参保的，从缴费的下月起享受本年度医保待遇。
当年新迁入人员办理户口迁入手续后，可在60天内补办参保手续。缴纳人平筹资总额后，从缴费的下月起享受本年度医保待遇。
人平筹资总额等于个人筹资金额加上各级财政参保补助资金金额。除新生儿、当年新迁入人员等特殊人员外，其他人员不得中途参保；所有参保人员不得中途退保。
二、医保待遇
参保人员应在就医地医保管理部门定点或协议管理的医疗机构就诊，在非医保定点或协议医疗机构发生的医疗费用原则上不予补偿，危急重症患者抢救治疗的除外。
（一）普通疾病住院补偿标准。
1.省外住院。
（1）跨省异地联网结算。住院之日起3个工作日内报参保地乡镇（街道）医保管理部门备案登记，凭社会保障卡和身份证在就诊医疗机构办理补偿，遵循就医地医保服务和管理规定。登录“社会保险网上查询系统”网址si..gov.cn,查询备案登记是否成功、异地定点医疗机构、费用补偿情况。住院分娩、意外伤害住院和尿毒症门诊血液医院直接补偿。补偿范围执行就医地药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准，补偿标准见下表。
（2）因医院办理异地联网结算的，回县医保中心办理补偿。医院住院起付线为元/次，市级及以下医疗机构住院起付线为元/次，政策范围内住院费用减起付线后补偿比例均为50%。
2.省内住院。
（1）参保人员在省内省级定点、市内市级定点和县内协议医疗机构住院，凭医院办理补偿。因特殊情况，省内省医院住院病人回县补偿的，先报参保病人的住院相关资料至县医保中心，县医保中心将参保病人的住院信息联网后，医院结算，参保病人再至县医保中心办理结算。省内省级定点医疗机构住院起付线按省定标准执行（见附件1），政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为50%。市内市级定点医疗机构住院起付线按市定标准执行（见附件2），政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为60%。
（2）县内县级定点医疗机构住院起付线为元/次，政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为70%。县内乡镇卫生院、街道卫生服务中心住院起付线为元/次，政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为85%。（3）省内其他市、县定点或协议医疗机构住院的，回县医保中心办理补偿。市级及以下医疗机构住院起付线为元/次，政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为50%。
3.补偿办理时限和所需资料。
原则上出院3个月内申报办理，最迟不得晚于次年的3月底。补偿所需资料：①住院费用收款收据(发票)、费用总清单、诊断证明书和出院小结的原件(医院盖章)；②医疗卡(证)原件或复印件;③病人和代办人的身份证原件或复印件；④住院分娩的须提供出生医学证明;⑤病人本人的银行卡或存折。病人未成年或无民事行为能力的，提供法定监护人的银行卡或存折，但还需提供能证明与病人存在监护关系的材料，如户口簿、出生医学证明等。
4.年度内参保居民在同级定点医疗机构多次住院的，累计起付线限额元。
5.用药范围执行《国家基本药品目录》(年版)、《国家基本药物湖南省增补品种目录》(年版)、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年版)》，诊疗项目范围和医疗服务设施按原医保有关规定执行。
6.县外住院非结算平台直接结算补偿的，（1）各项医用一次性材料费用合计元及以下部分据实纳入补偿范围；超过元、低于0元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；0元以上的部分费用全部自负。（2）国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用0元及以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过0元、低于00元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用00元以上的部分费用全部自负。（3）各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用0元及以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过0元、低于00元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过00元以上的部分费用全部自负。
（二）重大疾病和单病种补偿。
1.儿童先心病等24种省定重大疾病和个按单病种收付费病种的住院补偿，医院即时结报。如回县医保中心补偿，按普通疾病补偿。即时结报的，按省卫计委《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》(湘卫合管发〔〕2号)(见附件3)、《湖南省发展和改革委员会、湖南省卫生和计划生育委员会、湖南省人力资源和社会保障厅医院实施按单病种收付费有关工作的通知》(湘发改价服〔〕号)、《邵阳市发改委、邵阳市卫计委、邵阳市人社局关于邵阳市医院实施按单病种收付费有关工作的通知》(市发改价服〔〕号)规定，由省、市两级定点医疗机构和参保患者协商自主选择执行。医院单病种收付费按《邵东县发改委、邵东县卫计委、邵东县人社局关医院实施按单病种收付费有关工作的通知》(邵发改价服〔〕3号)规定执行。
2.终末期肾病在省内省级定点、市内市级定点和县内协议医疗机构住院治疗的，政策范围内住院费用减起付线后补偿比例为80%。
3.住院生育医疗费用平产最高补偿元，剖宫产最高补偿元，病理性产科住院医疗费用按普通住院补偿。
4.因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急救抢救医疗费用按住院补偿；急诊抢救死亡的，政策范围内医疗费用按住院补偿。
5.家庭病床。因产伤或其他先天性原因所致的脑瘫儿童、恶性肿瘤患者，在省内省级、市内市级定点医疗机构的家庭病床医疗费用，参照普通住院补偿。
（三）意外伤害住院补偿。
自年1月1日起，意外伤害住院补偿委托中国人民财产保险股份有限公司邵东支公司（简称“人保财险公司”）经办。
1.补偿标准。起付线同因病住院标准，补偿比例50%，每次住院最高补偿1万元。
2.报备和查勘。参保人员意外受伤住院应及时向人保财险公司电话报备，报备电话。人保财险公司及时做好参保病人意外伤害的调查取证。自居民申报意外伤害基本医疗保险备案起，意外伤害发生地在省内的5个工作日、在省外的10个工作日内完成查勘、核实，特殊情况适当延长5个工作日。
3.补偿。参医院医院住院的，由医院指定专人在参保病人入院24小时内向人保财险公司电话报备。参保病人出院时凭人保财险公司出具的无责任方意外伤害查勘报告及其他所需资料，在医院直接办理补偿手续。医院住院的，参保病人入院48小时内向人保财险公司电话报备。出院后三个月内凭人保财险公司出具的无责任方意外伤害查勘报告及其他所需材料，到县医保中心意外伤害补偿窗口申报补偿。
4.补偿范围：
（1）在家庭日常生产、生活中遭受的意外伤害，即：非他人原因发生的摔伤、扭伤、烧伤、烫伤、农具误伤、及自然物坠落伤害；
（2）意外伤害后内固定物取出术；（3）药物、食物、一氧化碳等中毒；（4）动物致伤（含蜂蛰伤）；（5）精神病人及老年痴呆患者所致意外伤害；（6）气管或食管异物、雷击、溺水；（7）其他无责任方的意外伤害。
下列有责任方的住院医疗费用不属于意外伤害医疗保险补偿范围：
①交通事故类：乘坐或驾驶机动车辆在道路上造成的身体伤害。责任方逃逸的，凭公安机关证明，先予以补偿，责任方归案后追回垫付的补偿资金。②工伤事故类：在国有、集体、私营单位或承包个体工程（含工地）作业及非直系亲属的个体家庭帮工劳动过程中造成的身体伤害，不含为自家或合作农场、合作企业作业所致的自身意外伤害。③医疗事故类：因医疗、美容等事故造成的医疗费用，包括未经法定机构鉴定、经协商后，医疗、美容等单位已作出全部或部分赔偿的；未经医疗鉴定，正在协商中的。
④其他：因公共或个体设施的缺陷造成的意外伤害；因酗酒、酒精中毒、纠纷、肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀等造成的伤害；因维护公共利益和维护正义遭遇的意外伤害，责任方已作出赔偿的；在从事非法活动过程中所产生的身体伤害。
（四）门诊补偿标准。
1.普通疾病门诊。
（1）个人账户资金。暂定70元/人，以户为单位凭医保卡使用，不设起付线，在县内乡（镇、街道）、村级定点医疗机构实施，用完为止，未用完累计结转下一参保年度使用，但不得套取现金和变相刷卡消费。严禁以任何形式抵扣下年度个人参保缴费。（2）一般诊疗费。限在县内乡、村定点医疗机构实施，一般诊疗费收费标准分别为每人次10元、5元，补偿分别为8元和4元。每村不超过元/年。（3）普通门诊。在县内乡（镇、街道）医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用补偿比例为50%，最高补偿元/年。
2.特殊慢性病门诊。限在县内县、乡协议医疗机构和协定医疗机构实施，补偿病种和标准见咨询县医保部门。
补偿程序：(1)申报。参保患者提供医院诊断依据、医保卡、身份证(户口簿)，到乡（镇、街道）医保管理部门申请特殊门诊补偿资格。(2)审批。县、乡医保管理部门审核通过后在医保管理系统中登记。(3)门诊和补偿。参保患者在县内县、乡协议医疗机构或协定医疗机构门诊就诊，并在就诊医疗机构即时补偿。终末期肾病腹膜透析和器官移植抗排异反应治疗用药等特殊用药须向县医保中心申请补偿资格。患多种特殊慢性疾病的，在一个参保年度内按就高补偿原则选择其中一种给予补偿，终末期肾病患者需要腹膜透析和血液透析两种治疗，以及因肾移植术后必须血液透析治疗的除外，但血液透析的治疗费用只能在参保年度年终时一次性补偿。
3.特殊药品补偿。
对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、治疗周期长、适合药店或门诊供应保障，且已通过谈判机制纳入湖南省基本医疗保险支付范围的药品，按照《邵东县人力资源和社会保障局关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》(邵人社发〔〕23号)规定执行。待遇标准：特药费用支付不另行设立起付线；一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城乡居民医保从特殊门诊统筹补偿资金中列支，6万元(含)以内按60%支付，6万元以上12万元(含)以内按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围。
（1）实行特药待遇资格备案制。原则上按先备案后结算方式进行。严格实行年度备案制与准入退出机制。申请特药待遇备案需提供的材料包括：特药责任医医院相关部门签署意见的《湖南省医疗保险特药使用申请表》、身份证(户口簿)、医疗卡(证)、疾病诊断证明书、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。申请备案程序：先向乡镇(街道)医保管理部门提出申请，乡镇(街道)医保管理部门受理资料初审，审核合格后录入城乡居民医保管理系统，建立电子档案，纸质资料档案送县城乡居民医保中心复审存档。县医保中心审核批准备案后，特药患者可享受一个参保年度的特药待遇。
（2）特药结算方式。结算需要的资料：《湖南省医疗保险特药使用申请表》复印件、患者身份证复印件、患者本人银行卡复印件（留开户行、账号、开户名、联系电话）、医疗卡(证)复印件、办理人身份证(户口簿)复印件、疾病诊断证明书复印件、协议药店（协议医疗机构门诊）提供的正规购药票据及购药清单等。在特药协议供应药店、协议医疗机构门诊（医院门诊）发生的合规特药费用，可按特药医保结算价及相关规定核报，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。在未实行联网结算前，参保患者先自行垫付，再按月(一次治疗周期)将结算资料交于乡镇(街道)医保管理部门初审。乡镇(街道)医保管理部门按月将结算资料报县医保中心复审结算，县医保中心审核通过后直接将补偿金额转入患者提供的银行卡内。与特药协议药店实现联网结算后，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人支付的费用，其余相关费用由县医保中心与特药协议药店按规定定期结算。
（五）基本医保年度补偿限额。
年度内住院、门诊(含特殊门诊)、特殊药品累计最高补偿限额为15万元/人(不含大病保险)。
（六）大病保险。
大病保险即年度内参保居民基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用给予再次补偿。1.大病保险起付线10元，年度内累计个人负担的合规医疗费用扣除起付线后，分段累计补偿：3万元以内费用补偿55%，3至8万元的费用补偿65%，8至15万元的费用补偿75%，15万元以上的费用补偿85%。年度累计补偿金额限额30万元。未按相关政策分级转诊按每段降低10个百分点补偿。补偿日期截止次年3月底。补偿地点：邵东县城乡居民医保中心大病保险补偿窗口。所需资料：①住院费用收款收据(发票)、住院费用总清单、诊断证明书和出院小结（如为复印件，须原件留存单位盖章）；②医疗卡(证)复印件，基本医保补偿结算单;③病人身份证复印件；④病人的银行卡或存折复印件，需注明开户行。病人未成年或无民事行为能力的，提供法定监护人的银行卡或存折，但还需提供户口簿或其他能证明存在监护关系的材料。2.下列情形不列入大病保险补偿范围：（1）一般门诊、急诊费用；（2）住院分娩、意外伤害产生的医疗费用；（3）按病种收付费医保支付比例已达70%的住院费用；（4）不符合城乡居民医保政策规定的诊疗项目和药品、医用材料等费用。
三、医保扶贫
（一）参保资助。特困供养人员的个人缴费部分，民政医疗救助资金全额资助；建档立卡贫困人口中的低保对象个人缴费部分，由民政医疗救助资金资助50%，脱贫攻坚规划统筹资助50%；建档立卡贫困人口中的非低保对象和低保对象中的非建档立卡人员个人缴费部分，分别由扶贫和民政部门资助50%，个人缴纳50%。
（二）待遇提高。1.基本医保。建档立卡贫困人员在省内省级、市内市级和县内县、医院住院的，和特困人员、低保对象在县内定点医疗机构住院的，补偿比例提高10个百分点，24种重大疾病和种按病种收付费除外。建档立卡贫困人员、特困人员、农村低保对象在县内乡镇（街道）医疗机构住院医疗费用起付线元，在县内县级医疗机构住院医疗费用起付线为元。2.大病保险。建档立卡贫困人员、特困人员、低保对象起付线降低50%，分段补偿比例分别高5个百分点。
（三）“一站式”结算。
1.结算范围。全县“一站式”结算政策覆盖全县农村贫困人口，指建档立卡贫困人员(包含其中的贫困残疾人)、建档立卡兜底人员和非建档立卡贫困人员的农村低保对象(包含其中的贫困残疾人)、特困供养人员。2.结算标准。按《中共邵东县委办公室、邵东县人民政府办公室印发关于做好全县健康扶贫“一站式”结算工作的实施方案的通知》(邵办文〔〕47号)文件执行。贫困人员住院费用补偿实施基本医保、大病保险、民政救助、特惠保、医院减免、财政兜底等多项保障“一站式”结算服务。贫困人员在县内乡镇（街道）医疗机构住院医疗费用结算比例为实际费用的95%；县内县级公立医疗机构住院医疗费用结算比例为实际费用的90%；县外经逐级转诊的住院费用结算比例为医保政策范围内费用的80%；县内乡镇（街道）医疗机构普通门诊补偿比例为80%，封顶元/年。
四、监督管理
（一）全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合支付方式。（二）进一步完善协议医疗机构服务协议管理，健全考核评价和准入退出机制。（三）建立和完善医保医师评价制度，对违反医保管理规定的医师记入医保处方“黑名单”，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。（四）县乡经办机构要做好日常稽查，专项检查，依托信息化监控手段，加大基金审核和监管力度，落实三级公示制度，畅通举报投诉渠道，加大对违约、违规行为的查处力度。
本实施方案自年元月1日起实行，如上级政策调整，按上级政策执行。
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