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虫咬患者的评估
在临床上，医生通常根据典型的皮疹及相关病史来判断评估，但实际上，除了典型的皮损能够提供较好的诊断线索外，依据不典型的表现来确定虫咬的诊断或者结局的研究证据是相对缺失的。因为绝大多数公众会选择自行处理虫咬，比如使用非处方药，或者不做任何处理，所以绝大多数昆虫叮咬的状况并不会被报道，更多的报道主要集中在昆虫叮咬所继发的严重感染、全身过敏反应等。在网络咨询更加发达的今天，不少患者也会选择线上咨询平台，发送图片、视频、文字描述等方式获得专业医学建议。而大多数前往医疗机构就诊的虫咬则通常是由于皮肤局部反应过重、皮疹数量过多、担心皮疹严重程度进展等原因。这意味着，在昆虫叮咬这个问题上，更主要靠的是医生的临床经验和习惯来开展诊疗活动。（当然，医生的临床经验非常重要，尤其是在高质量研究证据缺乏的时候）J.Wilcock等人梳理了一份针对疑似虫咬的临床诊疗路径，以供参考。Suspectedinsectbites:decisionaidforprimarycare
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病史、表现及分布可得的线索昆虫或蜘蛛口器的穿刺痕迹常常是可见的，其周围并不一定会有其他皮肤反应。最常见的反应是叮咬后局部的小、红、隆起且瘙痒的皮损，亦常有典型的红斑以及叮咬后短时间的风团反应。结合皮损的外观和分布，以及结合病史，常常可以得到一些有意义的线索：单个隆起皮损或水疱，可能提示蜱虫、蚊、马蝇等叮咬，且可能伴有痛感
多个小、圆、红丘疹可能提示蚊、蚤、蠓、螨、臭虫等叮咬
臭虫叮咬可发生于身体任何部位，但常常皮损数量多，一夜睡眠后突然发生于暴露部位，比如面颈部
来源于家庭宠物的蚤叮咬皮损常常发生于膝关节以下部位
两个并列分布的小而尖的口器穿刺点可能提示蜘蛛叮咬
蜱虫叮咬通常无痛
a)上肢臭虫叮咬，群集分布的红斑丘疹
b)下肢多处蚤叮咬，每处叮咬周围均伴有小范围的红斑
c)虻叮咬后的水肿反应
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a)胡蜂蛰伤反应
b)蜜蜂蛰伤反应
a)蚊叮咬反应
b)蠓叮咬反应
a)蜱虫叮咬（浅肤色皮肤）
b)蜱虫叮咬（深肤色皮肤）
a)虻/马蝇
b)虻叮咬反应
a)臭虫
b)下肢臭虫叮咬反应
a)螨叮咬反应
b)蚤叮咬反应
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如果患者有观察到相关昆虫但无法辨识，拍下的照片有利于后续判断。大多数的昆虫叮咬是出于防御性，或者本身吸血为生。后者在吸血时会向皮肤中注入唾液，唾液包含多种物质——抗凝血物质、血管扩张物质以及消化酶类等等。患者对此的反应具有显著异质性，表现为多样的炎症及免疫反应，比如由特异性IgE介导的即刻风团反应，或者其它的延迟反应比如瘙痒、丘疹、丘疹性荨麻疹或水疱等等。在所有的反应中，都可伴有红、肿、热、痛以及瘙痒等典型表现，这些表现并非一定提示有继发的细菌感染。严重的全身过敏反应通常很少见，较多的出现于蜜蜂或胡蜂叮咬过后。是否存在感染？很多时候在门诊首诊时鉴别“普通”虫咬与虫咬后继发感染并不容易。可能提示存在感染的临床表现包括发热或其它全身症状、常规用药后红斑继续进展、超过常规病程反应进一步加重等。其他征象包括化脓、脓性分泌物（提供了取拭子培养的机会）、淋巴管炎等，伴有波动感的水肿可能提示脓肿形成。
a)踝部一处昆虫叮咬，周围伴有红斑水肿反应
b)手部昆虫叮咬后继发感染，周围伴有蜂窝织炎引起的红肿炎症反应
在临床上鉴别二者实际常常存在一定困难，需要依靠医生的临床经验和判断
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在鉴别蚊叮咬大局部反应与蜂窝织炎时，了解从可能的蚊叮咬到叮咬部位出现瘙痒性肿胀之间所经过的时间可能有帮助。大局部反应通常为数小时，而蜂窝织炎则常为数日。
在权衡利弊是否开具抗菌药物时，尤其是存在感染可能但尚不能确定时，还应当纳入考虑患者本身的基础疾病，比如糖尿病、局部因素比如腿部缺血性疾病，以及高风险部位比如眼周等。
临床实践中可能的“陷阱”尽管大多数虫咬都较容易诊断，通过极少数用药以及在家庭护理的配合下，甚至不用处理即可很好缓解，但在临床实践中仍然有一些“陷阱”值得注意：是否是虫咬？需要考虑多种鉴别诊断，包括一些少见的皮肤疾病，尤其是当皮损外观或病史有特殊时
询问当次过敏反应/全身严重过敏反应、喘鸣、血管性水肿及既往过敏反应情况
询问近期旅行史，尤其是就诊近期有虫媒传播疾病爆发的地区
患者有无继发感染的高风险因素，比如系统性疾病（如糖尿病）或者药物相关因素（如口服糖皮质激素）
虫咬部位是否存在严重感染并发症的高风险因素（比如眼周部位的虫咬，或四肢慢性淋巴水肿，或既往曾行乳腺癌手术进行淋巴结清扫等）
是否存在需要紧急处理的罕见并发症，比如坏死性筋膜炎常常伴有剧烈疼痛、发热、全身乏力、患肢淋巴管炎等
是否存在莱姆病早期的游走性红斑表现
就诊及诊后的管理虫咬管理的关键在于医患之间的充分沟通，就诊时应当予以充分的解释。由于虫咬后绝大多数患者会选择家庭自我处理，因此专门前来就诊的患者，应当充分挖掘其背后的担心并予以解答。对于皮疹缓解可能需要的时间应当予以解释。根据一项英国全科医生（GPs）的调查，GPs通常向患者说明非感染性皮损将在2-3天内进展到最大范围（range1-7天），整个皮损进程可持续10-14天（range2-28天），根据医生的临床经验不同，相关的解释可能存在不小的差异。建议患者就诊后发现红斑快速进展、范围明显扩大或者存在其他不适如发热等，应当复诊。在治疗计划中应当与患者讨论减轻瘙痒的方案，包括冷敷以及口服抗组胺药等。短期外用糖皮质激素也可减轻瘙痒。向患者解释减轻瘙痒可有效避免频繁搔抓，从而降低继发感染风险，也可打破“瘙痒-搔抓-更加瘙痒”的恶性循环。诊后随访亦有十分重要的作用。可以让患者使用手机每日连续拍摄皮疹，通过线上途径反馈系列照片，可有效观察皮疹进展或缓解的过程。尤其是存在诊断尚不完全确定的情况下，进行诊后随访及视情况再次评估十分必要。防虫宣教预防永远比被叮咬后的处理更加重要。当患者因为虫咬特意前来就诊时，往往是进行宣教的不错时机。应当面和患者宣教具体防虫措施，包括衣物选择、驱虫剂选择等等，或者至少向患者提供相应的防虫参考资料，供其诊后进行阅读并实践。*本文主要编译自BMJ;:m，并参考了部分其他来源资料参考文献
[1]Wilcock,J.,Etherington,C.,Hawthorne,K.,Brown,G.().Insectbites.bmj,.
[2]UpToDate/Allergicreactionstomosquitobites/Largelocalreactions/Differentialdiagnosis/Bacterialcellulitis
[3]NHS.Symptoms:Insectbitesandstings..
